Инфуз терапия. Инфузионная терапия – метод коррекции нарушенных функций организма. Обязательные условия для зондового питания

Инфузионная терапия.

Инфузионная терапия – это капельное введение или вливание внутривенно или под кожу лекарственных средств и биологических жидкостей с целью нормализации водно-электролитного, кислотно-щелочного баланса организма, а также для форсированного диуреза (в сочетании с мочегонными средствами).

Показания к инфузионной терапии: все разновидности шока, кровопотери, гиповолемия, потеря жидкости, электролитов и белков в результате неукротимой рвоты, интенсивного поноса, отказа от приема жидкости, ожогов, заболеваний почек; нарушения содержания основных ионов (натрия, калия, хлора и др.), ацидоз, алкалоз и отравления.

Противопоказаниями к инфузионной терапии являются острая сердечно-сосудистая недостаточность, отек легких и анурия.

Принципы инфузионной терапии

Степень риска проведения инфузии, равно как и подготовка к ней, должны быть ниже предполагаемого положительного результата от инфузионной терапии.

Проведение инфузии всегда должно быть направлено на положительные результаты. В крайнем случае, оно не должно утяжелять состояния больного.

Имейте проблемы иммунной системы, такие как болезнь Крона, язвенный колит или волчанка Имейте пересадку органов Имеют проблемы с лёгким или дыханием Имеют проблемы с печенью Имеют какие-либо другие медицинские условия Беременны или планируют забеременеть. Сообщите своему врачу о всех лекарствах, которые вы принимаете, включая лекарства, отпускаемые по рецепту и без рецепта, витамины и растительные добавки.

Другие важные факты  Свернуть . Серьезные побочные эффекты могут включать проблемы с легкими; проблемы с кишечником, которые могут привести к слезам или отверстиям в кишечнике; проблемы с печенью; проблемы гормональной железы; проблемы с почками, включая нефрит и почечную недостаточность; проблемы с кожей; воспаление головного мозга; проблемы в других органах; и тяжелые инфузионные реакции.

Обязателен постоянный контроль за состоянием, как больного, так и всех показателей работы организма, при проведении инфузии.

Профилактика осложнений от самой процедуры инфузии: тромбофлебиты, ДВС, сепсис, гипотермия.

Цели инфузионной терапии: восстановление ОЦК, устранение гиповолемии, обеспечение адекватного сердечного выброса, сохранение и восстановление нормальной осмолярности плазмы, обеспечение адекватной микроциркуляции, предупреждение агрегации форменных элементов крови, нормализация кислородно-транспортной функции крови.

Различают базисную и корригирующую И. т. Целью базисной И. т. является обеспечение физиологической потребности организма в воде или электролитах. Корригирующая И. г. направлена на коррекцию изменений водного, электролитного, белкового баланса и крови путем восполнения недостающих компонентов объема (внеклеточной и клеточной жидкости), нормализации нарушенного состава и осмолярности водных пространств, уровня гемоглобина и коллоидно-осмотического давления плазмы.

Инфузионные растворы разделяют на кристаллоидные и коллоидные. К кристаллоидным относятся растворы сахаров (глюкозы, фруктозы) и электролитов. Они могут быть изотоническими, гипотоническими и гипертоническими по отношению к величине нормальной осмолярности плазмы. Растворы сахаров являются главным источником свободной (безэлектролитной) воды, в связи с чем их применяют для поддерживающей гидратационной терапии и для коррекции дефицита свободной воды. Минимальная физиологическая потребность в воде составляет 1200 мл /сут. Электролитные растворы (физиологический, Рингера, Рингера - Локка, лактасол и др.) используют для возмещения потерь электролитов. Ионный состав физиологического раствора, растворов Рингера, Рингера - Локка не соответствует ионному составу плазмы, поскольку основными в них являются ионы натрия и хлора, причем концентрация последнего значительно превышает его концентрацию в плазме. Электролитные растворы показаны в случаях острой потери внеклеточной жидкости, состоящей преимущественно из этих ионов. Средняя суточная потребность в натрии составляет 85 мэкв/м 2 и может быть полностью обеспечена электролитными растворами. Суточную потребность в калии (51 мэкв/м 2 ) восполняют поляризующие калиевые смеси с растворами глюкозы и инсулином. Применяют 0,89%-ный раствор натрия хлорида, растворы Рингера и Рингера-Локка, 5%-ный раствор натрия хлорида, 5-40 %-ные растворы глюкозы и другие растворы. Их вводят внутривенно и подкожно, струйно (при выраженном обезвоживании) и капельно, в объеме 10–50 и более мл/кг. Эти растворы не вызывают осложнений, за исключением передозировки.

Раствор (0,89 %) натрия хлорида изотоничен плазме крови человека и поэтому быстро выводится из сосудистого русла, лишь временно увеличивая объем циркулирующей жидкости, поэтому его эффективность при кровопотерях и шоке недостаточна. Гипертонические растворы (3-5-10 %) применяются внутривенно и наружно. При наружной аппликации они способствуют выделению гноя, проявляют антимикробную активность, при внутривенном введении усиливают диурез и восполняют дефицит ионов натрия и хлора.

Раствор Рингера - многокомпонентный физиологический раствор. Раствор в дистиллированной воде нескольких неорганических солей с точно выдержанными концентрациями, таких как хлорид натрия, хлорид калия, хлорид кальция, а также бикарбонат натрия для стабилизации кислотности раствора pH как буферный компонент. Вводят внутривенно капельно в дозе от 500 до 1000 мл /сутки. Общая суточная доза составляет до 2-6 % массы тела.

Растворы глюкозы . Изотонический раствор (5%) - п/к, по 300–500 мл; в/в (капельно) - по 300–2000 мл/ сутки. Гипертонические растворы (10% и 20%) - в/в, однократно - по 10–50 мл или капельно до 300 мл/сут.

Аскорбиновой кислоты раствор для инъекций. В/в - по 1 мл 10% или 1–3 мл 5% раствора. Высшая доза: разовая - не выше 200 мг, суточная - 500 мг.

Для возмещения потерь изотонической жидкости (при ожогах, перитоните, кишечной непроходимости, септическом и гиповолемическом шоке) используют растворы с электролитным составом, близким к плазме (лактасол, рингер-лактатный раствор). При резкомснижении осмолярности плазмы (ниже 250 мосм/л ) применяют гипертонические (3%) растворы хлорида натрия. При повышении концентрации натрия в плазме до 130 ммоль/л введение гипертонических растворов хлорида натрия прекращают и назначают изотонические растворы (лактасол, рингер-лактатный и физиологический растворы). При повышении осмолярности плазмы, вызванном гипернатриемией, используют растворы, снижающие осмолярность плазмы: вначале 2,5% и 5% растворы глюкозы, затем гипотонические и изотонические растворы электролитов с растворами глюкозы в соотношении 1:1.

Коллоидные растворы – это растворы высокомолекулярных веществ. Они способствуют удержанию жидкости в сосудистом русле. К ним относят декстраны,желатин, крахмал, а также альбумин, протеин, плазму. Используют гемодез, полиглюкин, реополиглюкин, реоглюман. Коллоиды имеют большую молекулярную массу, чем кристаллоиды, что обеспечивает их более длительное нахождение в сосудистом русле. Коллоидные растворы быстрее, чем кристаллоидные, восстанавливают плазменный объем, в связи с чем их называют плазмозаменителями. По своему гемодинамическому эффекту растворы декстрана и крахмала значительно превосходят кристаллоидные растворы. Для получения противошокового эффекта требуется значительно меньшее количество этих сред по сравнению с растворами глюкозы или электролитов. При потерях жидкостного объема, особенно при крово- и плазмопотере, эти растворы быстро увеличивают венозный приток к сердцу, наполнение полостей сердца, минутный объем сердца и стабилизируют АД. Однако коллоидные растворы быстрее, чем кристаллоидные, могут вызвать перегрузку кровообращения. Пути введения – внутривенно, реже подкожно и капельно. Общая суточная дозадекстранов не должна превышать 1,5-2 г/кг из-за опасности кровотечений, которые могут возникать в результате нарушений свертывающей системы крови. Иногда отмечаются нарушения функции почек (декстрановая почка) и анафилактические реакции. Обладают дезинтоксикационным качеством. Как источник парентерального питания применяются в случае длительного отказа от приема пищи или невозможности кормления через рот. Применяют гидролизины крови и казеина (альвезин-нео, полиамин, липофундин и др.). Они содержат аминокислоты, липиды и глюкозу.

В случаях острой гиповолемии и шока коллоидные растворы применяют как среды, быстро восстанавливающие внутрисосудистый объем. При геморрагическом шоке в начальном этапе лечения для быстрого восстановления объема циркулирующей крови (ОЦК) используют полиглюкин или любой другой декстран с молекулярной массой 60 000-70 000, которые переливают очень быстро в объеме до 1 л . Остальная часть потерянного объема крови возмещается растворами желатина, плазмы и крови. Часть потерянного объема крови компенсируют введением изотонических электролитных растворов, предпочтительнее сбалансированного состава в пропорции к потерянному объему как 3:1 или 4:1. При шоке, связанном с потерей жидкостного объема, необходимо не только восстановить ОЦК, но и полностью удовлетворить потребности организма в воде и электролитах. Для коррекции уровня белков плазмы применяют альбумин.

Основное в терапии дефицита жидкости при отсутствии кровопотери или нарушений осмолярности - возмещение этого объема сбалансированными солевыми растворами. При умеренном дефиците жидкости назначают изотонические растворы электролитов (2,5-3,5 л /сутки). При выраженной потере жидкости объем инфузий должен быть значительно большим.

Объем вливаемой жидкости. Существует простая формула, предложенная L. Denis (1962):

при дегидратации 1-й степени (до 5%)-130-170 мл/кг/24ч;

2-й степени (5-10%)- 170-200 мл/кг/24 ч;

3-й степени (> 10%)-200-220 мл/кг/24 ч.

Расчет общего объема инфузата за сутки проводится следующим образом: к возрастной физиологической потребности добавляется количество жидкости, равное уменьшению массы (дефицит воды). Дополнительно на каждый кг массы тела прибавляют 30-60 мл для покрытия текущих потерь. При гипертермии и высокой температуре окружающей среды добавляют по 10 мл инфузата на каждый градус температуры тела, превышающей 37°. Внутривенно вводится 75-80% общего объема расчетной жидкости, остальное дается в виде питья.

Расчет объема суточной инфузионной терапии: Универсальный метод: (Для всех видов дегидратации).

Объем = суточная потребность + патологические потери + дефицит.

Суточная потребность - 20-30 мл/кг; при температуре окружающей среды более 20 градусов

На каждый градус +1 мл/кг.

Патологические потери:

Рвота - приблизительно 20-30 мл/кг (лучше измерить объем потерь);

Диарея - 20-40 мл/кг (лучше измерить объем потерь);

Парез кишечника - 20-40 мл/кг;

Температура - +1 градус = +10мл/кг;

ЧД более 20 в минуту - + 1 дыхание = +1мл/кг;

Объем отделяемого из дренажей, зонда и т. д.;

Полиурия - диурез превышает индивидуальную суточную потребность.

Дегидратация: 1. Эластичность кожи или тургор; 2. Содержимое мочевого пузыря; 3. Вес тела.

Физиологическое обследование: эластичность кожиили тургор является приблизительной мерой дегидратации: < 5% ВТ - не определяется;

5-6% - легко снижен тургор кожи;

6-8% - заметно снижен тургор кожи;

10-12% - кожная складка остается на месте;

Метрогил раствор. Состав: метронидазол,натрия хлорид, лимонная кислота (моногидрат), натрия гидрофосфат безводный, вода д/и. Противопротозойный и противомикробный препарат, производное 5-нитроимидазола. В/в введение препарата показано при тяжелом течении инфекций, а также при отсутствии возможности приема препарата внутрь.

Взрослым и детям старше 12 лет - в начальной дозе 0.5-1 г в/в капельно (длительность инфузий - 30-40 мин), а затем - каждые 8 ч по 500 мг со скоростью 5 мл/мин. При хорошей переносимости после первых 2-3 инфузий переходят на струйное введение. Курс лечения - 7 дней. При необходимости в/в введение продолжают в течение более длительного времени. Максимальная суточная доза - 4 г. По показаниям осуществляют переход на поддерживающий прием внутрь в дозе по 400 мг 3 раза/сут.

К гемостатическим препаратам относятся криопреципитат, протромбиновый комплекс, фибриноген. В криопреципитате содержатся в большом количестве антигемофильный глобулин (VIII фактор свертывания крови) и фактор Виллебранда, а также фибриноген, фибринстабилизирующий фактор XIII и примеси других белков. Препараты выпускают в пластикатных мешках или во флаконах в замороженном или высушенном виде. Фибриноген имеет ограниченное применение: он показан при кровотечениях, вызванных дефицитом фибриногена.

Инфузионная терапия (лат. infusio вливание, впрыскивание; греч. therapeia лечение) - метод восстановления объема и состава внеклеточного и внутриклеточного водного пространства организма с помощью парентерального введения жидкости.

Показаниями к инфузионной терапии являются дефицит объема жидкости, возникающий при потерях воды и электролитов, плазмы и крови; изменения осмолярности, дефицит или избыток отдельных компонентов объема плазмы. Инфузионную терапию применяют при тяжелых повреждениях, гиповолемическом шоке, заболеваниях, сопровождающихся лихорадкой, рвотой, диареей, обильным потоотделением и значительными нарушениями водного и электролитного равновесия, а также при невозможности использования энтерального пути усвоения воды и питательных веществ.

Противопоказаниями к инфузионной терапии служат возможность компенсации дефицита жидкости энтеральным путем, аллергические и анафилактические реакции на различные инфузионные растворы.

Различают базисную и корригирующую инфузионную терапию . Целью базисной инфузионной терапии является обеспечение физиологической потребности организма в воде или электролитах. Корригирующая И. г. направлена на коррекцию изменений водного, электролитного, белкового баланса и крови путем восполнения недостающих компонентов объема (внеклеточной и клеточной жидкости), нормализации нарушенного состава и осмолярности водных пространств, уровня гемоглобина и коллоидно-осмотического давления плазмы.

Инфузионные растворы разделяют на кристаллоидные и коллоидные. К кристаллоидным относятся растворы сахаров (глюкозы, фруктозы) и электролитов. Они могут быть изотоническими, гипотоническими и гипертоническими по отношению к величине нормальной осмолярности плазмы, равной 280-290 мосмоль/л . Растворы сахаров являются главным источником свободной (безэлектролитной) воды, в связи с чем их применяют для поддерживающей гидратационной терапии и для коррекции дефицита свободной воды. Минимальная физиологическая потребность в воде составляет 1200 мл /сут. Средняя суточная потребность в воде человека с массой тела 70 кг и поверхностью тела 1,7 м 2 примерно равна 2,5 л .

Электролитные растворы (физиологический, Рингера, Рингера - Локка, лактасол и др.) используют для возмещения потерь электролитов. Ионный состав физиологического раствора, растворов Рингера, Рингера - Локка не соответствует ионному составу плазмы, поскольку основными в них являются ионы натрия и хлора, причем концентрация последнего значительно превышает его концентрацию в плазме. Электролитные растворы показаны в случаях острой потери внеклеточной жидкости, состоящей преимущественно из этих ионов. Средняя суточная потребность в натрии составляет 85 мэкв/м 2 и может быть полностью обеспечена электролитными растворами. Суточную потребность в калии (51 мэкв/м 2 ) восполняют поляризующие калиевые смеси с растворами глюкозы и инсулином. Основным раствором, обеспечивающим суточную потребность в воде и основных электролитах, является гипотонический раствор Хартига, содержащий Na + - 45 мэкв/л , К + - 25 мэкв/л , Mg 2+ - 5 мэкв/л , Cl - - 45 мэкв/л , ацетат - 20 мэкв/л , - 10 мэкв/л , а также 5% раствор глюкозы или 5% раствор сорбитола. Для возмещения потерь изотонической жидкости (при ожогах, перитоните, кишечной непроходимости, септическом и гиповолемическом шоке) используют растворы с электролитным составом, близким к плазме (лактасол, рингер-лактатный раствор).

К коллоидным растворам относят декстраны, желатин, крахмал, а также альбумин, протеин, плазму. Коллоиды имеют большую молекулярную массу, чем кристаллоиды, что обеспечивает их более длительное нахождение в сосудистом русле. Коллоидные растворы быстрее, чем кристаллоидные, восстанавливают плазменный объем, в связи с чем их называют плазмозаменителями. По своему гемодинамическому эффекту растворы декстрана и крахмала значительно превосходят кристаллоидные растворы. Для получения противошокового эффекта требуется значительно меньшее количество этих сред по сравнению с растворами глюкозы или электролитов. При потерях жидкостного объема, особенно при крово- и плазмопотере, эти растворы быстро увеличивают венозный приток к сердцу, наполнение полостей сердца, минутный объем сердца и стабилизируют АД. Однако коллоидные растворы быстрее, чем кристаллоидные, могут вызвать перегрузку кровообращения. Общая суточная доза декстранов не должна превышать 1,5-2 г/кг из-за опасности кровотечений, которые могут возникать в результате нарушений свертывающей системы крови. Иногда отмечаются нарушения функции почек (декстрановая почка) и анафилактические реакции.

В случаях острой гиповолемии и шока коллоидные растворы применяют как среды, быстро восстанавливающие внутрисосудистый объем. При геморрагическом шоке в начальном этапе лечения для быстрого восстановления объема циркулирующей крови (ОЦК) используют полиглюкин или любой другой декстран с молекулярной массой 60 000-70 000, которые переливают очень быстро в объеме до 1 л . Остальная часть потерянного объема крови возмещается растворами желатина, плазмы и крови. Часть потерянного объема крови компенсируют введением изотонических электролитных растворов, предпочтительнее сбалансированного состава в пропорции к потерянному объему как 3:1 или 4:1.При шоке, связанном с потерей жидкостного объема, необходимо не только восстановить ОЦК, но и полностью удовлетворить потребности организма в воде и электролитах.

Острое уменьшение концентрации альбумина плазмы при массивной кровопотере, сепсисе, обширных ожогах, после плазмафереза и при других состояниях приводит к уменьшению коллоидно-осмотического давления и объема плазмы. Для коррекции уровня белков плазмы применяют альбумин.

Основное в терапии дефицита жидкости при отсутствии кровопотери или нарушений осмолярности - возмещение этого объема сбалансированными солевыми растворами. При умеренном дефиците жидкости назначают изотонические растворы электролитов (2,5-3,5 л /сутки). При выраженной потере жидкости объем инфузий должен быть значительно большим.

При резкомснижении осмолярности плазмы (ниже 250 мосм/л ) применяют гипертонические (3%) растворы хлорида натрия, которые вводят внутривенно с убывающей скоростью под постоянным контролем концентрации натрия в плазме. При повышении концентрации натрия в плазме до 130 ммоль/л введение гипертонических растворов хлорида натрия прекращают и назначают изотонические растворы (лактасол, рингер-лактатный и физиологический растворы). При повышении осмолярности плазмы, вызванном гипернатриемией, используют растворы, снижающие осмолярность плазмы: вначале 2,5% и 5% растворы глюкозы, затем гипотонические и изотонические растворы электролитов с растворами глюкозы в соотношении 1:1. Для ускоренного выведения избытка воды и натрия применяют лазикс.

Важными показателями эффективности инфузионной терапии являются частота пульса, величина АД и центрального венозного давления (ЦВД). Внутривенные инфузии осуществляют до тех пор, пока ЦВД не достигнет верхней границы нормы (100-120 мм вод. ст .). Превышение этого уровня ЦВД может обусловить развитие отека легких. При кровопотере состав инфузионных сред (кристаллоидов, коллоидов и крови) должен быть таким, чтобы поддержать гематокрит на уровне около 30%.

Наиболее часто инфузионную терапию осуществляют путем венопункции в локтевом сгибе. При этом возможны попадание раствора в подкожную клетчатку, возникновение тромбофлебита, поэтому таким путем не следует вводить концентрированные растворы, а также препараты калия, раздражающие стенку вены. Целесообразно менять место пункции через 48 ч или ранее при появлении признаков тромбофлебита .

Чрескожная пункция вен руки с введением в них микрокатетера обеспечивает достаточную подвижность конечности и значительно повышает надежность введения сред. Однако незначительный диаметр катетера не позволяет производить массивные инфузии. Кроме того, быстро возникает тромбофлебит.

Основными недостатками веносекции с последующей катетеризацией верхней или нижней полых вен являются частое инфицирование раны и тромбоз вен, что резко ограничивает срок пребывания катетера в сосудах.

Чрескожная катетеризация подключичной, внутренней яремной и верхней полой вен создает оптимальные условия для проведения инфузионной терапии на протяжении длительного времени. При реанимации данный путь обеспечивает высокий темп инфузии, не ограничивая введение инфузионных сред. Создаются условия для активного поведения больного, облегчается уход за ним. Вероятность тромбоза и инфицирования при соблюдении асептики и правил ухода за катетером минимальна, нередкими осложнениями этого метода являются паравазальные гематомы, гемопневмоторакс, гидроторакс.

Катетеризацию пупочной вены и интраумбиликальные инфузии используют преимущественно для внутриорганного введения, например при острой печеночной недостаточности.

Внутриаорталькые инфузии после чрескожной катетеризации бедренной артерии (по Сельдингеру) применяют для улучшения регионарного кровотока и введения лекарственных препаратов в сосуды органов брюшной полости (например, цитостатических препаратов при остром панкреатите).

Подкожное введение инфузионных сред используется редко. Допустимо введение только изотонических солевых растворов и растворов глюкозы. Объем введения за сутки не должен превышать 1,5 л .

Осложнения инфузионной терапии могут быть связаны с техническими погрешностями (гематома, повреждение соседних органов и тканей, тромбофлебит, эмболия, сепсис), а также быть следствием изменений гомеостаза (водная интоксикация при избыточном введении жидкости, анасарка при избыточном введении солей, ацидоз в связи с разведением, обусловленным длительным интенсивным введением изотонического раствора хлорида натрия; чрезмерная гемодилюция со значительным снижением концентрации белка, гемоглобина и свертывающих факторов крови и др.).

Специфическими осложнениями инфузионной терапии являются гипертермия, реакции на введение холодных растворов, пирогенов, бактериально загрязненных сред, анафилактический шок , передозировка отдельных ионов. Иногда может возникнуть перегрузка правого круга кровообращения, что приводит к отеку легких .

Библиогр.: Гомеостаз, под ред. П.Д. Горизонтова, с. 186, М., 1981; Журавлев В.А., Сведенцов Е.П. и Сухоруков В.П. Трансфузиологические операции, М., 1985; Малышев В.Д. Интенсивная терапия острых водно-электролитных нарушений, М., 1985; Хартиг В. Современная инфузионная терапия, Парентеральное питание, пер. с нем., М., 1982, библиогр.; Шустер X.П. и др. Шок: Возникновение, Распознавание, Контроль, Лечение, пер. с нем., М., 1981.